Category: Дыхательное Заб

Posted on

Пневмония

Согласно международной классификации:
1) внебольничные (первичные)– пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, вирусы, гемофильная палочка.
2) внутрибольничные (нозокомиальные)– через 48-72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний; Г-микроорганизмы, стафилококк., стрептококк.
3) У лиц с тяжелыми дефектами иммунитета– Г-бацилии, стафилококк , пневмококк, микоплазма , Pneumocystis Cranii
4) Аспирационный – у лиц с инсультом , хрон. гастроэзофагельным рефлюксом, заб. пишевода (ахалазия); аэробные Г- микроорганизмы.
По степени тяжести :
1) Легкого течения – Т до 38 °С, ЧД до 25 в минуту, ЧСС до 90 в минуту, отсутствием или слабо выраженными интоксикацией и цианозом, умеренным лейкоцитозом.
2) Средней тяжести- Т 38-39 °С, ЧД 25-30 в минуту, ЧСС- 90-100 в минуту, умеренно выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево.
3) Тяжелого течения- Т ↑39 °С, ЧД ↑30 в минуту, ЧСС ↑100 в минуту, резко выраженные интоксикация и цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия.
По длительности:
1) Типичное (до 4 недель),
2) Затяжное (↑ 4-6 недель) -при пневмококковой этиологии заб или при наличии в очаге поражения ассоциаций микроорганизмов.
Клиника
1) Синдром острой воспаления- озноб, ↑38Т, возбудителя в мокроте, ↑СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево., плохо (лимфопения и А-эозинофилия),↑ СР-белка, ЛДГ3.
2) Синдром интоксикация – слабость, головные боли, ↓аппетита, миалгия, желтуха.
3) Синдром уплотнения легочной ткани– одышка (отека стромы легкого); колющая боль на глубине вдоха (плеврит, миалгия); сухой кашель с макротой (крупозная на 2 день с ржавой; бронхопневмония сразу); отставание акта дыхания в пораженной половины грудной клетки в; голосового дрожания, притупление перкуторного звука; бронхиальное дыхание; крепитация, рентге затемнение (легочный инфильтрат и лимфоаденопатия корней легких)
4) Ослож: абсцесс (обильная гнойная макрота); гангрена (с гнилостным запахом),плеврит, отек легких, дистресс-синдром, бронхообструктивный синдром, пневмоторакс.

Морфологические:
1. Крупозной (долевой и плевральной): Острое начало, t 39 – 40 С, на 2 день сухой кашель со ржавой мокротой (крови+эксудата), гиперемия щеки на стороне поражения, бледность носогубного треугольника, вынужденное положение на больном боку, притупление перкуторного звука, ↑голосового дрожания, ↓везикулярного дыхания, шум трения плевры (боль), crepitatio indux & redux (потом).
2. Бронхопневмонии (очаговой): Постепенное начало,  ↑t С, симптомы интоксикации (миалгия, невралгия), сухой кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка, сухие и влажные звонкие хрипы.

Госпитализации: тяжелая и осложненная пневмония, сопутствующие заб, ↑70 лет, неэффекта от АБ в теч 3 дней, невозможность лечения дома.

Внебольничные : 
Диета № 10, (впоследствии – № 15); 
Режим постельный (интоксикации)
http://rcm.amazon.com/e/cm?t=rsli-20&o=1&p=8&l=bpl&asins=B0029Y8LL0&fc1=000000&IS2=1&lt1=_blank&m=amazon&lc1=0000FF&bc1=000000&bg1=FFFFFF&f=ifr1) легкого течения– бензилпенициллин (↑1млн ЕД в/м 6 раз/д) и аминопенициллины (амоксициллин по 500 мг внутрь 3 р/д), макролиды (кларитромицин по 500 мг внутрь 2 р/д), цефалоспорины I поколения (доксициклин). Рекомендуются аминогликозиды, рифампицин.
2) тяжелого течения –аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая к-та), макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины II поколения (цефуроксим 500 мг 2 р/д внутрь).
Госпитальные: пенициллины с ингибиторами бета-лактомаз, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 р/д), фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, внутрь), аминогликозиды (гентамицин 80 мг в/м 3 р/д), карбопенемы (тиенам и нейропенем).
+Отхаркивающие: амброксол 90 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут однократно.
+Бронхолитики (при обструкции на ФВД): ипратропия бромид 2-4 вдоха 4р/д через небулайзер.
Posted on

Дыхательная Недостаточность

Это синдром, при котором система дыхания не обеспечивает ур-нь газообмена, адекватный потребностям организма.

Классификация.
По степени тяжести:
• легкая: цианоз отсутствует; одышка при чрезмерном усилии; насыщение гемоглобина – больше 80%; артериальное РО2 больше 50 мм; артериальное РСО2 меньше 50 мм.
• умеренная: цианоз четкий; одышка – при обычной нагрузке; насыщение гемоглобина – 60-80%; артериальное РО2 30-50 мм; артериальное РСО2 больше 50 мм.
• тяжелая: цианоз резкий; одышка – в покое; насыщение гемоглобина – меньше 60%; артериальное РО2 меньше 30 мм; артериальное РСО2 больше 70 мм.
Клиника – определяется основным заболеванием, приведшим к острой ДН. 
Ведущие симптомы и синдромы:
1) экспираторная одышка, вплоть до удушья; 
2) нарастание цианоза; 
3) развитие острого легочного сердца; 
4) выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»: у б-го страх смерти, психомоторное возбуждение; спутанность сознания, кома; 
5) физикально – бр. астма, ТЭЛА, пневмоторакс; 
6) гипоксемия, гиперкапния; вторичная панцитемия.

Диагностика.
1) анамнез – опрашивают б-го или его родственников о наличии подобных состояний в прошлом;
2) при пальпации – выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;
3) при аускультации – обилие сухих хрипов, а при крайне тяжелом приступе развивается аускультативный феномен «немых легких»(дых-е практически не проводится);
4) в условиях стационара сразу начинают мониторирование газового состава крови и кислотно-щелочного баланса, при возможности – оценка ФВД, а чаще – пульса, ЧДД и насыщения крови кислородом в условиях отделения интенсивной терапии;
5) если состояние не угрожает жизни, то в амбулаторных условиях проводят пикфлоуметрию.
• Частота дыханий ↑35 или ↓8 в минуту; 
• раО2 ↓70 mmHg; 
• раСО2 ↑ 50 mmHg; 
• раО2 / FiO2 ↓ 300; 
• SpO2 ↓ 90 при дыхании атмосферным воздухом.
Коррекция ДН
1. оксигенотерапия – длительная, малопоточная 2 – 5 л 14 – 18 ч/сутки
2. ГКС – перорально. В/В введение показано при обострении обструктивного ХБ с тяжелой ДН (III) и гиперкапнией – не менее 3 нед (по 60 мг)
3. Лечебная дыхательная гимнастика, даже при выраженной обструкции
4. Реабилитационная терапия
Posted on

ТЭЛА

ТЭЛА – закрытие просвета легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в легких.
Причины: отрыв тромба при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей; поражение правых отделов сердца (катетеризации) 
Клиника. 
-одышка, 
-выраженная артериальная гипотензия, 
-потеря сознания, 
-цианоз, 
-боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры); 
-расширение шейных вен, 
-увеличение печени; 
-кровохарканье (при инфаркте легкого); 
-влажные хрипы, 
-крепитация, 
-шум трения плевры; 
-через несколько дней- субфебрильная лихорадка. 
Диагностика.
1) «Золотой стандарт»- ангиопульмонография –достоверный диагноз- внезапный обрыв ветви легочной артерии и контуры тромба, критерия вероятно диагноз -резкое сужение ветви легочной артерии и медленное вымывание контрастного в-ва.
2) Сцинтиграфия легких –уменьшение кровотока из-за окклюзии сосуда тромбом;
3) УЗИ периферических вен –выявить источник тромбоэмболии; хар-ный признак – неспадение вены при надавливании на нее ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб);
4) Эхокардиография –выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки легочной гипертензии;
5) Rg-исследование – высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот, обрыв хода сосуда (симптом «ампутации»), локальное уменьшение легочной васкуляризации (симптом Вестермарка), полнокровие корней легких; выбухание ствола легочной артерии.
6) КТ;
7) Исследование реологических св-в крови; 
8) Газовый состав крови (гипоксемия, гипокапния).
Дифф диагноз
Пневмония, ИМ, СН, Перикардит, Пневмоторакс, Бронхиальная астма, Перелом рёбер, Психогенная гипервентиляция, Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая)
Поддержание основных жизненных ф-ций: 
1) оксигенотерапия; 
2) обезболивающие ср-ва; 
3) противошоковая терапия (вазопрессоры, кардиотоники);
4) антиаритмические пр-ты. 
Патогенетическая терапия:  
1) тромболитики (стрептокиназа – 1,5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену; фибринолизин) – в первые сутки; 
2) антикоагулянты (гепарин – 5000-10000 ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно со скоростью 1000-1500 ЕД/ч; фраксипарин, эноксапарин 0,5-0,8 мл п/к 2 р/сут); 
3) эмболэктомия; 
4) коррекция метаболизма и КЩС;
5) а/б; 
6) профилактика повторных ТЭЛА – лечение флебитов, Непрямые антикоагулянты (варфарин).
Posted on

Легочная Гипертензия

Это группа заболевание, хар прогрессирующим ↑ легочного сосудистого сопротивления, которое приводит в развитию правожелудочковой СН и гибели пациентов. 
Диагноз -при давлении в легочной артерии ↑25 мм.рт.ст. в покое и ↑30 мм.рт.ст. при физ нагрузке.
Клиническая классификация легочной гипертензии
1. Легочная: 
-Идиопатическая, 
-Семейная, 
-Ассоциированная (с системными заб СТ, врожденными пороками сердца, портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией, лекарственными и токсическими воздействиями ), 
-Ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров (Легочная вено-окклюзионная болезнь, Легочный капиллярный гемангиоматоз), 
-Персистирующая ЛАГ новорожденных
2. ЛГ, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца : 
-Нарушение наполнения ЛЖ, 
-Митральные пороки.
3. ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией: 
-ХОБЛ, 
-Интерстициальные заб легких, 
-Нарушения дыхания во время сна, 
-Альвеолярная гиповентиляция, 
-Высокогорная, 
-Неонатальные поражения легких.
4. ЛГ вследствие хр тромботических или эмболических заб:  
-Тромбоэмболическая обструкция проксимальных ЛА или дистального русла ЛА, 
-Нетромботические легочные эмболии (опухоли, паразитарные заб, инородные тела)
5. Смешанные формы:  
-Саркоидоз, 
-Гистиоцитоз Х, 
-Лимфангиоматоз, 
-Компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит)
Классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA)
Класс I- больные с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.
Класс II- больные с ЛГ, снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.
Класс III- больные с ЛГ, выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.
Класс IV– больные с ЛГ неспособны выполнять любую физическую нагрузку. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.
Клиника и диагностика:
1) бронхолегочный анамнез, 
2) одышка без ортопноэ, 
3) объективно: диффузный теплый цианоз, тахикардия, смещение границы сердца вправо, акцент 2-го тона на легочной артерии, положительная надчревная пульсация, развитие ритма галопа правого желудочка, наличие 4-го сердечного тона, возникающего в гипертрофированном правом желудочке. 
При декомпенсации ХЛС имеют место: увеличение печени, отеки, асцит, набухание вен шеи, пульсация печени, положительный симптом Плеша, систолический шум у основания грудины, повышение венозного давления.
Инструментальные данные:
1) ЭКГ (отклонение оси сердца вправо ↑чем на 110 град., блокада правой ножки пучка Гиса, деформация желудочкового комплекса в правых грудных отведениях);
2) Rg-исследование (признаки легочной гипертензии: большие центральные легочные артерии и «урезанная» периферическая сеть, увеличение правого желудочка);
3) ЭхоКГ (наличие легочной гипертензии и увеличение правого желудочка);
4) Радионуклидные методы (нарушение вентиляционно-перфузионных отношений).
1) Лечение основного заб;
2) Периферические вазодилятаторы: 
а) антагонисты кальция – нифедипин 30-240мг/сут, дилтиазем 120-900 мг/сут; 
б) корватон (молсимодин) – ↓ венозный возврат к сердцу; 
в) нитраты – ↓ гипоксическую вазоконстрикцию за счет эндотелий расслабляющего фактора;
3) Ингибиторы АПФ – ↓ давление в легочной артерии – ↑ оксигенацию тканей;
4) Антагонисты рецепторов ангиотензина-II ;
5) Диуретики – петлевые и К-сберегаюшие;
6) Сердечные гликозиды – назначение сомнительно, т.к. в правом желудочке нет рецепторов для СГ;
7) Коррекция гемореологических нарушений: 
антиагреганты (трентал, аспирин, реополиглюкин), при ДВС-синдроме – гепарин;
8) Немедикаментозные методы лечения: 
-окснгенотерапия (↓ степень легочной гипертензии), 
-гемосорбция (коррекция гемореологических нарушений), 
-эритроцитоферез (при выра¬женном эритроцитозе), 
-спенсеры, 
-небулайзеры индивидуального пользования, что способствует раскрытию мелких бронхов.
Posted on

Асматический Статус

Это тяжёлое обострение БА, резистентный к обычной терапии бронходилататорами и требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. 
http://rcm.amazon.com/e/cm?t=rsli-20&o=1&p=8&l=bpl&asins=1573243728&fc1=000000&IS2=1&lt1=_blank&m=amazon&lc1=0000FF&bc1=000000&bg1=FFFFFF&f=ifrПричина: блокада Б2-адренорецепторов вследствие передозировки Б-АМ.
Клиника:
экспираторная одышка и чувство тревоги до страха смерти, вынужденное положение с наклоном туловища вперед, вовлечение в акт дыхания вспомогательных мышц, диспноэ с затруднением выдоха, сухими сви-стящими хрипами до «немых легких».
Дифференциальный диагноз (БА)
1. Бронхиальная астма
2. ХОБЛ
3. Эмфизема лёгких
4. Дисфункции голосовых связок «псевдоастма»
5. Ингаляция инородных тела
6. Если при рентгенографии – инфилтраты, д/д. с :
a. Типичные, нетипичные инфекции
b. Аллергические бронхолёгочные аспергиллёзы
c. Легочные эозинофильные инфильтраты различной этиологии
d. Аллергический гранулематоз в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс)
Госпитализация: 
ОФС1 и ПСВ 50-30% от должного; РаО2 ↓60 мм рт. ст., РаСО2 ↑45 мм рт; физическая активность отсутствует; больной не разговаривает; сознание спутанное, больной вялый, заторможенный; аускультативно немое легкое; брадикардия; гипоксемия, гиперкапния. Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.
Лечение
Б-АМ 3-4 раза в течение часа (сальбутамол 5 мг, фенотерол 1 мг, беродуал 20-60 ка¬пель через небулайзер, возможно ипратропиума бромида); ГКС перорально; продолжить наблюдение в течение 1-3 часов, ожидая улучшения.
http://rcm.amazon.com/e/cm?t=rsli-20&o=1&p=8&l=bpl&asins=0764137859&fc1=000000&IS2=1&lt1=_blank&m=amazon&lc1=0000FF&bc1=000000&bg1=FFFFFF&f=ifrХороший ответ: ПСВ более 70%; нет расстройства дыхания, ответ на бета2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендовано: оставить больного дома; продолжить прием Б-АМ каждые 4 часа в течение 24-48 часов, продолжить прием пероральных стероидов; необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и прове¬дения образовательного курса для пациента.
Плохой ответ в течение часа: состояние угрожающее; выраженные симптомы астмы, ОФВ и ПСВ 50-30% от должного.
Рекомендовано: срочная госпитализация, ингаляционные Б-АМ 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные М-ХБ (ипратропиум бромид 0,5 -1,0 мл или беродуал – 2-4 мл) через небулайзер; ГКС (преднизолон 30-60 мг внутри или метипреднизолон 200 мг в/в каждые 6 часов); оксигенотерапия; при угрожающем состоянии- ИВЛ.
Posted on

Бронхиальная Астма

Хроническая воспалительное заболевание бронхиального дере¬ва, приводящее к гиперреактивности бронхов и проявляющееся обратимой бронхиальной обструкцией, обусловленной бронхоспазмом, отеком слизистой бронхов, гиперсекрецией слизи с формированием слизистых пробок, развитием структурной перестройки стенки бронхов.
Приступ БА – приступ экспираторного диспноэ с затруднением выдоха, сухими сви¬стящими хрипами, кашлем с отделением вязкой стекловидной мокроты и ощущение тяжести груди.

Диагностика:  
-Провокационный тест с гистамин/метахолина; 
-Реакция на бронхолитики и ГКС – повторные иссл ОФВ1 через 15 мин после вдыхания 2 доз сальбутамола по 100 мкг. 
-Преднизолон 20-30 мг/сут на 1-2 нед. (БА прирост ОФВ ↑15%)крови (эозинофилия, лейкоцитоз, СОЭ); триада макроты (зозинофилия, спирали Кушмана, кристаллы Шарко-лейдена); 
-Рент (↑ вуздушности, легочное сердца«капельное сердце»); –
Бронхоскопия (бронхоальвеолярный лаваж); 
-ЭКГ (гипертрофия ПЖ, блокада правой ножке пучка Хиса); 
-Спирометрия (ОФВ1↑80%, индекс Тиффно↑70); 
-Пикфлуометрия (ПСВ↑80%, суточные колебания ↓20%)

Клиника формы:
1) Инфекционно-зависимая- (на фоне хр восп заб бронхиального дерева, с слизисто-гноиной мокроты, выделе¬нием гноя из устья мелких бронхов, патологией носоглотки). 
2) Атоническая- наследственный хар с ↑Ig E. (обнаружение неинфекционного аллергена, связь обострения с повтор¬ным контактом с аллергеном–ринит,конъюнктивит). 
3) Аспириновая- дейс НПВП на метаболизм арахидоновой кислоты(триада-приступ удушья, полипоз носа, непересимость НПВП). 
4) Астма физического усилия после физической нагрузки, связывают с синдромом гипервентиляции. 
5) Аутоиммунный;
6) дисгормональный (ГК нед и/или глюкоресистеность); 
7) дизовариальный (обострение в предменструальном периоде); 
8) нервно-психический; 
9) адренергический дисбаланс (нарушение соотношения между Б и А-адренергическими реакциями); 
10) ваготонический (нарушение обмена ацетилхолина и ↑ ваготонуса).
Фазы течения: 
обострение (выраженные признаки заб); 
стихающее обострение (приступы более редки и нетяжело); 
ремиссия (нет приступы удушья).
По ступени:
1) Интерметтирующее- кратковременные симптомы ↓1 р/нед, короткие обострения (до нескольких дней), ночные симптомы ↓2 р/мес, нет симптомов и норма ФВД между обост¬рениями, ПСВ и ОФВ1 ↑80% от должных, суточные колебания ПСВ ↓20%.
2) Легкое персистируюшее- симптомы 1 р/нед до 1 р/д, обострения могут ↓физ активность и нарушать сон, ночные симптомы ↑2 р/мес. ПСВ и ОФВ ↑80%. суточные колебания ПСВ 20-30%.
3) Среднетяжелое персистируюшее – ежедневные симптомы, ограниче¬ние физ активности и сон, ночные симптомы ↑1 р/нед, ПСВ и ОФВ1 80-60% должных. суточные колебания ПСВ ↑30%.
4) Тяжелая персистирующая астма – постоянние симптомы, частые обострения. Частые ночные симптомы, ограничение физ активности, ПСВ и ОФВ1 ↓60% от должных. суточные колебания ПСВ ↑30%.
Лечение (через ингаляторы, спейзер, небулайзер):
1) терапию для купирования обострений.-(инг Б-АМ корот-действия, не чаше 3-4 р/д.)
2) базисную (противовоспалительную) терапию для длительного контроля за персистирующей астмой.
1) Перед нагрузкой или возд аллергена- инг Б-АМ корот-действия или хромогликат натрия или недокромил натрия 3-4 р/д. или теофилины корот-действия или М-ХБ.
2) инг ГКС 200-500 мкг/сут или инг Б-АМ корот-действия или хромогликат натрия или недокромил натрия 3-4 р/д. или пролонгированные теофилины или М-ХБ.
3) инг ГКС 800-1000 мкг/сут; инг Б-АМ длит- действия, инг М-ХБ и пролонгированные теофилины.
4) инг ГКС 800-1000 мкг/сут, пероральный ГКС (постоянно или по длительными курсами), инг Б-АМ длит-действия, инг М-ХБ, пролонгированные теофилины.
ингаляционные (беклометазона, будесонид, флунизолид, флутиказона); 
пероральный (метипреднизолон, преднизолон, преднизон)
• НПВП – кромолин-натрий и недокромил.
• Ингаляционные Б-АМ:
длительного действия (salmeterol, formoterol); 
короткого действия (Salbutamol, terbutalin, вентолин, berotec,)
• Ингаляционные М-ХБ (ипратропиум бромид, атровент)
• Пролонгированные теофилины (теопек, теотард, унифиллин, ретафил) *под контроля концентрации в крови.
• Модификаторы лейкотриенов – зафирлукаст, зилеутон. 
* Аэрозольные системы для доставки препаратов – 
дозированный ингалятор – Б-АМ, ГКС, кромолин, недокромил, М-ХБ.
Порошковый ингалятор – Б-АМ, ГКС. 
Спейсер/холдинг-камера – Б-АМ, ГКС. 
Небулайзер – Б-АМ, кромолин, М-ХБ, ГКС. 
Posted on

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Хроническая прогресс воспалительное заболевание, хар. поражение дистальных отделных дыхателных путей и паренхимы легких с формированием эмфиземы и частично (бронходилататор) или польностью необратимой бронхообстукции.
Классификация:
1) бронхиальная астма; 
2) хр. обструктивный бронхит; 
3) эмфизема легких;
4 )муковисцидоз; 
5) бронхоэктазы; 
6) облитерирующий бронхиолит.
Клиника ХОБ и эмфиземы легких.
симптомы: одышка, кашель со свистящим дыханием и отхождением мокроты.
Эмфизематозный тип: одышка при нагрузке; ↓ массы тела; незначительный кашель со скудной мокротой (наличие слизисто-гнойной мокроты указывает на присоединение вторичной инфекции); вовлечение в акт дыхания вспомогательных мышц; ФИЗ-коробочный звук, в конце выдоха сухие хрипы высокого тембра; РО2=65-75 мм.рт.ст.(↑80); РСО2=↓/нормы. При эмфиземе ↑минутный объем вентиляции, что обеспечивает близкий к нор¬м давления СО2 и достаточную оксигенацию крови «розовые пыхтельщики».
Бронхитический тип. 1) анамнез (курение, повторные респ. инф); 2) прогрессирующий кашель с мокротой; 3) ФИЗ-цианоз, одышка при нагрузке, а затем в покое; сухие хрипы разного калибра, исключение из акта дыхания вспомогательных мышц. Минутный объем возрастает в минимальной степени (↑ давление СО2). ↓насыщения гемоглобина кислородом стимулирует эритропоэз и ведет к гипоксической вазоконстрикции МКК (легочной гипертензия с приступы ОДН)«голубые сопельщики» или «синие одутловатики».

течение по post-bronchodilator spirometry
1) Легкое – ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 – 80% от должных величин
2) Среднетяж- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50%<ОФВ1<80% от должных величин.
3) Тяжелое- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, З0% <ОФВ1< 50% от должных величин
4) Крайне тяжелое- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1< З0% от должной или ОФВ1<50% при ДН.

Диагностики
1) Реакция на бронхолитики и ГКС – повторные иссл ОФВ1 через 15 мин после вдыхания 2 доз сальбутамола по 100 мкг. Преднизолон 20-30 мг/сут на 1-2 нед. (ХОБЛ прирост ОФВ <15%)
2) Иссл ФВД (спирометрия): ОФВ1/ЖЕЛ(коэфф Тиффно) < 70%; ОФВ <70% от должных величин, (обструктивный синдром)
3) пикфлометрия : суточное колебание ПСВ (пик скорасти выдоха) < 20%.
4) Рентг: 
1) эмфизема (низкое стояние диафрагмы; ↑ретростернального пространства в боковой проекции (признак Соколова); наличие булл (пневмоторакс) ; ↑ прозрачности легочных полей)); 2) легочное сердца – сердечная тень сужена и вытянута«капельное сердце»; 
3) легочная гипертензия – диаметр легочной артерии ↑16 мм.
5) ЭКГ : – гипертрофия ПЖ, блокада правой ножке пучка Хиса.
6) Определение газового состава крови- гипоксемия и гиперкапния
Лечение ХОБЛ.
Общие: 
1) отказ от курения и ограничение действия внешних факторов риска; 
2) обучение больного изучение сущности заб, участие в лечебном процессе; 
3) обучение пикфлуометрии; 
4) правильное применение лекар – ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.
1) АБакт терапия: 
а) АБ(7-10 сут)- амоксициллин; при более тяжелом обострении: ЦФ2-3 (цефаклор, сульперазон); фторхннолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин); макролиды (азитромицин, зигролид); 
б) антисептики – диоксидин для в/в и эндобронхиального введения; 
в) эндобронхиальная санация- бронхоскопия с введением фурациллина, диоксидина.
а) В2-адреномиметики: корот(berotec, Salbutamol, terbutalin); длит(salmeterol, formoterol); 
б) метилксантины: теофилин (тахикардия); 
в) М-холиноблокаторы- атровент; беродуал(berotec+ атровент).
3) ГКС – 30мг/сут. внутрь 7-14д (неэффект бронхолитики, ОФВ1< 50% от должной.)
4) Муколитики: муколитики(ацетилцистеин 600мг/сут однократно), мукорегуляторы (амброксол 90 мг/сут,бромгексин)
5) Другие: бронхолегочный дренаж -↑гиперсекреции; постуральный дренаж – при неэффективном кашле; оксигенотерапия (круглосуточная и ночная-гипоксемии во время сна), ИВЛ(ДН); повторные кровопускания при вторичном эритроцитозе.
Базисный: 
ст1(М-холиноблокаторы); 
ст2/3/4( М-холиноблокаторы + В-АМ пролонгирования= беродуал)
Posted on

Острый Бронхит

Острое диффузное воспаление трахеобронхиального дерева ; без поражении паренхимы лёгких с продолжением до 3 нед
Этиология :
-вирусы (вирусы гриппа, парагрипгюзные, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные ),
-бактерии ( Mycoplasma , пневмококки , Haemophillus influenza), 
-физический и химический факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ),  
-охлаждение, 
-курение, 
-хронический очага инфекции.
Клиника: 
-Кашель: сухой или с мокротой; 
-Лихорадка; 
-Боли загрудинной + нарушение сна; 
-при наличии бронхиолита (экспираторная одышка, цифноз, признаки ДН); 
-Жесткое дых. + хрипы ( сухие или влажные при наличии мокроты ).
Диагноз поставил при : остро возникшего кашеля; клиника продолжается ↓3 нед; при отсутствии признаков пневмонии и хрон. заб. лёгких.
Дифф. Диагноз:
1) Пневмония- кашель с мокротой ( различных цветов ) после 3-4 дн.,Крепитация ; бронхиальные дыхание ; шум трения плевры ; ослабление везикуларного дыхнаие, ↑Т, притупление перкуторного звука.
2) Коклюш-продолжительные кашель ↑2 нед., спастический кашель: серия из 5-15 быстрых кашлевых толчков, с коротким свистящим вдохом, обильное вязкой слизистой стекловидной мокроты.
3) Хр синуситы- затекание слизи в дых. путей, дискомфорт в обл. придаточных пазух.
4) Брон. Астма- приступа удушья ; экспираторная одышка, дистанционые свистяющие хрипы
сост. облегчается с применением В-адреномиметики.
5) Гастроэзофагеальный рефлюкс- кашель после обильной еды ; ночная кашель, чуство тяжесть в обл. эпигастрии, изжога, кислые и воздушные отрыжки, острая боль в гортани.
1. Обилные питья (чай с лимоном, щелочные минеральные воды)
2. Этиологический: 
п/вирусные : ремантидин в первые 24-48ч, противогриппозный Ig, ИФН.; 
АБ-(гной. мокроты, ↑50лет, рецидив хар): макролиды – эритромицин 250мг x 4р/д ; кларитромицин 300мг x 2д/д; Аминопенициллин.
3. Симптоматический :
отхаркивающие (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол).;
противокашлевое (либексин, тусупрекс, кодеин);  
жаропонижающий (парацетамол 500мг по 2Т 3р/д, ибупрофен); 
бронхорасшираюшие (ипрапропия бромид); ГКС 20-25 мг/сут 7-10день. 
Posted on

Плеврит

Заболевание, возникающее вторично, с клинико-физиологическими проявлениями фибринозного воспаления, удержанием экссудата(ОП ↑1015, Белок ↑30г/л, Лейк ↑15) в месте поражения (сухой) или скоплением экссудата (транссудата) в плевральной полости (экссудативный плеврит).
Классификация:
1) По характеру выпота: 
-сухой (фибринозный); 
-экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом).
2) По объему поражения: 
-левосторонний; 
-правосторонний; 
-двусторонний.
3) По течению: 
-острые; 
-подострые; 
-хронические.
4) По локализации: 
-апикальные,
-костальные, 
-костодиафрагмальные, 
-диафрагмальные, 
-парамедиастинальные, 
-междолевые.
5) Этиология:
I. Инф: 
1) Бактериальная (пневмококк, стафилококк, Г- палочки). 
2) .Вирусные, риккетсиозные и микоплазменные. 
3) Грибковые (кокцилоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз). 4) Туберкулез – 20%. 
5) Сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф.
II. Неинф: 
1) Опухоли (40%); 
2) системные заболевания СТ (СКВ, РА, ССД, СДМ, узелковый периартериит). 
3) Травмы и операция. 
4) ТЭЛА, инфаркт легкого. 
5) Другие: панкреатит (ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера.
3 основных синдрома:
1) симптомы «основного» заб, которое послужило причиной плеврита;
2) синдром воспаления организма — появление острофазовых показателей;
3) синдром, определяющийся особенностями самого плеврита (сухой или выпотной; острый или хронический). 
дополнительные синдромы (при выпотных):
а) компенсированного ателектаза легкого; 
б) смещения средостения; 
в) сдавления верхней полой вены. 
Клиника сухого плеврита.
1) боль в гр кл, ↑ при дыхании. Кроме того, отмечается ↑Т, слабость, одышка, сухой мучительный кашель, артралгия, миалгия. 
2) Болевой син¬дром (воспаление париетальной плевры): локализуется в зоне фиброзных наложений, при костальном -над местом проекции воспаления; при диафрагмальном-по межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, а с центральной части диафрагмальной плевры – по ходу диафрагмального нерва – в область шеи, плеча; боль↑ при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и ↓ в положении на больном боку. 
Физический признак – шум трения плевры: в обе дых фазы; шум ↑от давления фонендоскопом; не исчезает после кашля (в отличие от влажных хрипов).

Клиника экссудативного плеврита.
когда экссудации предшествовал сухой плеврит, боль ↓, ↑ чувство тяжести, давления в груди, нарастание общей слабости. Жалоба – одышка («больной сменил боль на одышку»), ↑ экссудата;сухой (рефлекторный) кашель; при медиастинальных (симптомы сдавления пищевода (дисфагия), верхней полой вены (отеки лица, шеи, рук), и возврат¬ного нерва (осиплость голоса)); ↓дыхательной экскурсии на стороне пор (вы¬бухание межреберий); тупость по косой линии Демуазо (↑ 300-500 мл), ↓голосовое дрожание; нет дыхательные шумы над зоной притупления, а у верхней границы экссудата- бронхиальное дыхание, часто выслушиваются крепитирующие хрипы и шум трения плевры; смещение органов средостения; исчезновение пространства Траубе(газ в желудке) при левостороннем выпоте; набухание шейных вен, цианоз, нарастание одышки – при значительном выпоте со сдавлением легкого и ↓легочного объема.
Дифф. диагностика:
левосторонние сухие плевриты – с приступами стенокардии и ИМ (ЭКГ и лаб. признаков ИМ); сухой диафрагмальный плеврит с заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит) – нет выраженной Т, связь боли с актом дых-я, незначительные изм гемограммы, нет симптомов раздражения брюшины; плевретическую боль от боли при переломе ребра, компрессии межреберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии ССС и пищевода – в пользу плеврита Rg, при патологии ребер – лучевая диагностика, при патологии со стороны пищевода эзофагоскопия.
Лечение
При сухом плеврите: бинтование грудной клетки, п/кашлевые: кодеин, либексин.
При плеврите с выпотом: торакоцентез под контроля УЗИ (пневмоторакс, коллапс)
При инф: АБ (мазка или посев на чувст к АБ) п/пнебмония (ЦФ3 +клиндамицин); п/ТБ.
Диуретики : фуросемид 20мг/сут на 2-3 дня; спиронолактон 100 мг/сут (пок: ↑↑выпота, СН, цирроз, нефротический сидр)
НПВП и ГКС: – ибупрофен 200мг 3р/сут ; преднизолон 40-60мг/сут с быстрым ↓ дози.