Дифференциальный Диагноз При Суставном Синдроме

Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты
Определение
Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях (до 200 болезней и синдромов).
План диагностического поиска
  • Поражены ли суставы или околосуставные ткани?
  • Определить характер поражения суставов: воспалительный или невоспалительный.
  • Острое это или хроническое поражение?
  • Сколько суставов поражено и какие?
  • Есть ли деформации суставов?
  • Характер внесуставных проявлений.

Клинические проявления поражения суставов
  • Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия)
  • Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях
  • Деформации
  • Блокада сустава, крепитация

Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания
Клинические проявления поражения околосуставных тканей
  • Боль возникает при активных, а не пассивных движениях
  • Точечная или локальная болезненность при пальпации
  • Ограниченная припухлость
  • Отсутствие местных признаков воспаления
  • Ограничение пассивных движений
  • ( активные – ограничиваются избирательно)

Признаки воспалительного поражения суставов
  • Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом.
  • Проходит после двигательной активности и приёма противовоспалительных препаратов.
  • Местные признаки воспаления
  • Общие признаки воспаления ( утомляемость, лихорадка, похудание)
  • Увеличение CОЭ и СРБ.

Воспалительные поражения суставов
-Инфекционные
-Кристаллические – подагра, псевдоподагра
-Иммунные – РА, СКВ, СКД
-Реактивные – ревматическая атака и синдром Рейтера
Признаки невоспалительного поражения суставов
-Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), усиливается при физической активности
-Боль не сопровождается местными, общими и лабораторными признаками воспаления
-Отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов)
-Костная крепитация и образование остеофитов
Невоспалительные заболевания
-Травмы
-Дегенеративные (деформирующий остеоартроз)
-Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома)
Острое воспаление суставов
-Заболевание длится менее 6-ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону)
-Полное обратное развитие симптомов
-Характерно для инфекционного артрита, подагры, псевдоподагры, синдрома Рейтера, ревматического полиартрита, начала хронического артрита
Хроническое воспаление суставов
-Более 6-ти недель
-Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом
-Характерно для ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, подагры, синдрома Рейтера
Патогномоничность локализации поражения суставов
-Острый моноартрит первого плюсне-фалангового сустава требует исключения подагры
-Артрит крестцово-подвздошного сочленения (анкилозирующий спондилоартрит или др. серонегативные артриты)
-Хронический моноартрит коленного сустава- требует исключения туберкулёзного поражения
Характер внесуставных поражений
Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома.
-Тофусы при подагре
-Ревматоидные узелки при РА
-Ириты и иридоциклиты пр анкилозирующем спондилоартрите
Ревматоидный артрит 
(диагностические критерии)
Ревматоидный артрит (РА) – системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:
  • артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;
  • артрит суставов кисти;
  • симметричный артрит мелких суставов;
  • утренняя скованность (не менее 1 ч);
  • ревматоидные узелки;
  • ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);
  • рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).

Клинические варианты суставного синдрома при РА
-Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюсне-фаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных
-Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое, подострое и доброкачественное течение
Суставы «исключения» при РА
-Дистальные межфаланговые
-Пястно-фаланговый сустав I пальца
-Проксимальный межфаланговый V пальца
-Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела
Артрит при СКВ
-Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому
-Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюснефаланговом суставе подобно -подагре
-Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном артрите
Артрит при системной склеродермии
С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. Не характерны узуры. Сочетание с остеолизом и кальцинозом.
Подагра
Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена- повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).
Артрит при подагре
  • Приступ развивается внезапно (обычно ночью)
  • Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением
  • Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
  • Через 5-6 дней признаки воспаления полностью исчезают
  • Продолжительность приступов от 3 дней до 1,5 месяцев
  • Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая всё большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией

Очерёдность поражения суставов при подагре
1. Раньше всего – мелкие суставы стоп
2. Суставы кистей
3. Локтевые и коленные суставы
4. Тазобедренные суставы ( вовлекаются относительно редко)

Болезни группы серонегативных спондилоартропатий
  1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
  2. Болезнь Рейтера
  3. Псориатический артрит
  4. Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.
  5. Определение анкилозирующего спондилоартрита
  6. Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счёт анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок
  7. Двусторонний сакроилеит – обязательный признак заболевания.

Клинические формы заболевания
Центральная – поражается только позвоночник
Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы
Периферическая – позвоночник и периферические суставы
Скандинавская – позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп
Семейный анамнез
Рентгенологические признаки
-Двусторонний сакроилеит
-Симптом «квадратизации» тел позвонков
-Оссификация передней продольной связки
-Образование синдесмофитов – костных мостиков между позвонками
Псориатический артрит
Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом
Выделяют 5 его клинических форм:
1. Асимметричный олигоартрит ( 70 %) Асимметричность – наиболее характерная черта
2. Артрит дистальных межфаланговых суставов
3. Симметричный ревматоидоподобный артрит
4. Мутилирующий артрит
5. Псориатический спондилит
Мутилирующий артрит
-Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз
-Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу «пера в чернильнице»
-Возникает патологическая подвижность фаланг
-Часто сочетается с поражением позвоночника
Псориатический спондилит
-В 5% изолированное поражение, в 40% – сочетается с артритом периферических суставов
-Изменения аналогичны АС с формированием позы «просителя»
-Отличия от АС: нет строгой последовательности ( снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты
Болезнь Рейтера
Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ; 
при присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера. Наиболее частый возбудитель – хламидии
Суставной синдром при БР
  • Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65%)
  • Олигоартрит (29%)
  • Моноартрит (6%)
  • Начало острое или подострое
  • Чаще поражаются суставы нижних конечностей
  • Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ
  • Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок
  • Односторонний сакроилеит
  • Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточные шпоры»). Их выявление всегда позволяет заподозрить у молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений

Артрит при болезни Крона и НЯК
-Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног)
-Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям)
-Узловатая эритема
-Иридоциклит, увеит
-Язвы полости рта
«Золотые правила» ревматологии
  1. Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр
  2. Не назначайте лабораторных анализов, если не знаете, зачем это надо сделать
  3. При остром воспалении одного сустава необходима аспирация суставной жидкости для исключения гнойного и кристаллического артрита
  4. Любому пациенту с хроническим воспалением одного сустава, длящемуся более 8 недель, необходима биопсия синовиальной оболочки, если не удалось выяснить этиологию артрита
This entry was posted in Uncategorized. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s