Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

– патологический симптомокомплекс, обусловленный уменьшением числа и функции нефронов, приводящий к нарушению экскреторной и инскреторной (эритропоэтин, вит Д3, ренин, аммиак) функции почек, расстройству всех видов обмена веществ, нарушению деятельности всех органов и систем и кислотно-основного равновесия.
Стадии:
I. Латентная: СКФ ↑50 мл/мин(91-130)., креатинин в норме(3.33-8.33ммол/л), удельная плотность 1025, количество мочи не изменено(1.5-2Л)
II. Компенсированная (полиурическая): СКФ 25 – 50 мл/мин., креатинин 3,33 – 72,0, гипостенурия 1022, полиурия. Полидипсия, анемия, остеодистрофия, полинейропатия, гипокалиемия(4-5.5), гипонатриемия(135-150), дегидратация.
III. Декомпенсированная (уремическая): СКФ 10 – 25 мл/мин., креатинин ↑ 710 мкмоль/л, изостенурия, поли- ↑ олигурия(400мл/сут). Внепочечные изменения. Азотемия
IV. Терминальная: СКФ ↓10 мл/мин. Уремия
Причины
1) первичное поражение клубочков-гломерулонефрит
2) системных заб соединительной ткани и васкулитах-синдром Бегинера, синдром Гудпасчура
3) сосудистые заб- АГ различной этио
4) инфекционные-хр пиелонефрит, сифилис/ туберкулез почки, вирус HBV, HCV, малярии
5) нарушении обмена веществ-сахарный диабет
6) лекарственное -анальгетическая почка, героиновая почка, поражение тяжелыми металлами
7) врожденные-поликистоз, гипо- и аплазия
8) обструктивные- мочекаменная болезнь, аденома простаты, стриктуры
Функциональные пробы
1. Проба Ройберга (СКФ: 91 – 130 мл/мин).
Клубочковую фильтрацию определяют по формуле: V(пл) = U(кр) х V(м) / C(кр)хT,
где V(пл) — объём плазмы, фильтрующейся через почечный фильтр в минуту; V(м) — объём мочи за данное время; C(кр) — концентрация креатинина в плазме (сыворотке); U(кр) — концентрация креатинина в моче; Т — время сбора мочи в минутах.
2. Оценка реабсорбции: После ночи удельный вес не менее 1025. По Земницкому: каждые 3 часа в разные банки -> удельного веса(1004-1024), дневной диурез(2/3), суточное количество (70% выпитой жидкости). Проба с сухоядением.
3. БХ крови: мочевина, креатинин, Na+, К+, Сa2+, Р, Mg2+, рН, ВД
4. Моча :цилиндры
5. УЗИ, Сцинтиграфия: ↓ размеров, ↓ толщины паренхимы.
6. Экстраренальные провокаторы ХПН: ↓↑ АД (резко), ↑ СН, обструкция мочевыводящих путей, инфекции мочевыводящих путей, беременность

Клиника

1) нарушение ЦНС и ПНС (полинейропатия: парестезии, ↓ чувствительности; энцефалопатия: сонливость, вялость, заторможенность, апатия, кома (хар дых Кусс-Мауля));
2) нарушение ЖКТ (элиминационные гастроэнтероколиты, стоматит, паротит, панкреатит, нарушение функции печени);
3) астенически-дистрофический синдром (бледность с грязно серо-коричневым оттенком (анемия + урохром), сухая, расчесы (ураты), азотемическая пудра, подкожные кровоизлияния);
4) анемически-геморрагический синдром ( нарушение синтеза эритропоэтина -> нормохромная нормоцитарная анемия; дефицит железа при нарушения всасывания, кровотечение, пища, содержащая мало железа, фолиевая кислота, ; гемолиз при микроангиопатии) (гипопластическая анемия, токсический лейко¬цитоз со сдвигом влево, носовые и кишечные кровотечения);
5) сердечно-сосудистый синдром (-АГ (↑ Na+, ренина, нейрогормонов, ↓ PG, кининов почки) -> гипертрофия ЛЖ -> наруш диаст функции -> наруш сист функции -> СН – в терминальной стадии + нарушение водно-электролитного баланса -> ↓↑ К+ -> аритмии, блоки проводимости;- уремический перикардит: ↑ ST + шум трения перикарда);
6) костно-суставной синдром (остеодистрофия, боли в костях, пат переломы, рентг признаки, фиброзный остеит, уремическая подагра (↑ мочевой кислоты));
7) моченой синдром (гипоизостенурия, протеинурии,” бедный осадок'”);
8) мышцы: (проксимальная миопатия, мышечная слабость, судороги (нарушение электролитного обмена));
9) крови: (анемия, нарушение свертываемости: (гипо- и/или гиперкоагуляция -> ДВС); -Lc в н/снижены (терминальная стадия), Trc ↓);
10) иммунитет: (иммунодефициты, вторичные инф)
Диагностика: 
1) проба мочи по Зимницкому;
2) б/хим крови (для определения ур-ня креатинина в сыворотке крови); 
3) УЗИ и Rg почек (для определения размеров почек);
4) биопсия почки.
Лечение
1. Консервативное; гемодиализ (СКФ менее 10 мл/мин., стойкое ↓ диуреза менее 700 мл, ↑ креатинина плазмы более 1000, уремический перикардит, нарастающая энцефалопатия); трансплантация почки
Консервативное
1) Цели: замедление прогрессирования ХПН, улучшение качества жизни
2) Принципы: лечение основного заболевания, профилактика провоцирующих факторов:
• ограничение белка: I – 1 – 1,2 г/кг массы; II – 0,8 – 1 г/кг; III – 0,6 – 0,8 г/кг. (животных белков не менее 40%, кетосерил – 4 – 8 т. 3 р/д)
• гиперкалорийность питания – не менее 35 – 50 ккал/кг в сутки, (углеводы и жиры.)
• коррекция гиперлипидемии – статины
• лечение АГ – (показаны ингибиторы АПФ, обладающие нефропротективными свойствами – ↓ внутриклубочковую гипертензию)
• диуретики. Калийсберегающие нежелательны
• лечение СН – сердечные гликозиды ½ дозы через день – два
• ↓ протеинурии – ингибиторы АПФ
• ограничить нефротоксические факторы – НПВП, АБ (аминогликозиды), ограничить экскреторной урографии
3) профилактика нарушений водно-электролитного баланса:
• -расчет потребления воды = объем диуреза + 400 – 500 мл
• -при сохраненном диурезе нормальное потребление Na+
• – При гиперкалиемии -> ионообменные смолы перорально, исключение калийсодержащих продуктов.
• -ацидоз -> щелочные воды, гидрокарбонат Na+ – 1-4 г/сут
  • остеодистрофия: реногель –(↓ всасывание Р), препараты Са2+: (СаСО3 0,5 – 2 г, липокальцит), тиреоэктомия
• -анемия – синтетические эритропоэтины:
  • эпрекс, эпомакс, эпокрил – по 25 – 50 МЕ 2 – 3 р/ нед в/в под контролем АД и Hb
  • анаболические стероиды,–препараты железа,–фолиевая кислота
• -азотемия
  • белка,–↑ калорийности,–анаболики (ретаболил 5% – 1 мл 1 раз в 2 – 3 нед)
  • водной нагрузки – осмослабительные (сорбитол), энтеросорбенты (активированный уголь, поливинилпироллидон – энтеродез, пироксикам), ионообменные смолы (леспенетрил, респефлен), перитонеальный диализ (осможидкость вводится в брюшную полость, затем эвакуируется) – показан при III стадии, но не более чем на 2 – 3 года (опасность перитонита, склероз брюшины).
This entry was posted in Почечное Заб. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s